保费大“医靠” 百万互助擦亮“第二医保”  ——自治区总工会倾力构建职工互助保障体系

10月16日,自治区总工会和广西职工保障互助协会前往灵川县慰问困难职工家属。农澳环/摄

职工医疗互助保障政策宣传活动现场。刘甲平/摄

在新业态劳动者温暖服务季活动中开展互助保障宣传。梁恒/摄

“感谢你们!”10月16日,远在深圳接受康复治疗的桂林市灵川县职工李某,通过视频与自治区总工会、广西职工保障互助协会(以下简称“广西互助会”)的同志连线,对他们提供的帮助表示感谢,并在画板上写下这四个字。

近日,李某因重病住院治疗获得了由自治区总工会主办、广西互助会承办的“广西职工医疗互助保障”补助金100万元,帮助她渡过了难关。这是广西开展互助保障工作以来产生的最高补助,也是2024年广西互助会将补助金上限提升至100万元后首例获得顶额补助的案例。这笔补助金,不仅有效减轻了李某家庭的经济负担,也让李某和像她一样的患病职工,获得了在困境中前行的力量。

小保费带来大保障

今年3月以来,李某因“肺部感染”等症状两次住院治疗,由于病情严重,总医疗费用高达208万元,扣除医保和大病报销65万元后,个人依然要承担143万元的医疗费。

正当一家人为巨额医疗费一筹莫展时,李某单位工会主席提醒,参加了广西职工医疗互助保障计划的职工,按李某的医疗费情况应该可以获得一笔不小的补助金。抱着试试看的心态,李某的家属通过广西职工保障互助协会微信公众号,提交了医保结算单、发票、身份证和银行卡照片四样申请材料,5天内就获得审批,且补助金额达到了100万元的最高上限。

10月16日,自治区总工会副主席、党组成员,广西职工保障互助协会会长钟天录前往灵川县慰问李某的家属。李某的丈夫陶先生激动地说:“感谢工会的好政策,没想到缴100元互助费,在关键时能获得100万元的补助金,这是我爱人的‘救命钱’,也是家庭的全部希望。”

李某获得补助金,得益于自治区总工会多年来,积极构建职工互助保障体系,不断推进互助保障政策优化改革,提高职工“获得感”,让小保费给广大职工带来大保障。

2015年以前,广西职工互助保障活动按15个病种参保,不论医疗花费多少,参保职工每个病种最多只能得到7.5万元的赔付;2016年至2020年8月,参保职工住院费医保报销后剩余部分可按40%比例进行赔付,最高可赔付15万元。

钟天录说,“2020年9月至今,我们的互助政策,在原基础上进行了多次重大改革和优化,对职工住院医保内自付费用或医保外自费按30%、40%、60%、95%分段进行赔付,补助上限由原来15万元提高到每个产品100万元,同时提高了身故补助(1万元),增加了住院津贴、意外伤残补助(最高2万元),实现了补助多元化和产品多元化。”

为解决新就业形态群体参保问题,广西互助会推出了“互助2号”(100元/人/年,保障100万元,补助政策与“互助1号”一致);为解决医保外自费不能报销问题,推出了“互助3号”(69元/人/年,保障100万元);为提升“医保内自付”报销深度,正在开发“互助4号”;为关爱女职工群体,针对“乳腺癌”“宫颈癌”“子宫内膜癌”“卵巢癌”四种癌症,推出了“女职工互助保”,即“互助5号”或“萱花互助保”(90元/人/年,首次确诊即补5万元)。

这样一来,职工个人患病时花费越多,可获得的补助就越多,既确保了互助的“公益性”“普惠性”,又兼顾了“保大病、保重病”的需要。

科技助力服务升级

“原本以为补助金申请很麻烦,补助金到账也需要漫长的等待,没成想在手机上申请,一步都不用跑,才5个工作日审批就通过了。整个过程中,工会和互助会都是积极主动服务,没让我们跑冤枉路。”陶先生说。

目前,正值2025年职工互助保障参保期(每年9月1日—12月10日)。陶先生表示,我爱人的后续康复治疗预计还需要10多万元,互助保障就是职工的福利,我们一定继续参加。

职工互助保障是参与基层工会最多、参与职工最多、职工受益面和受益度最大的一项工会工作,意味着有海量的数据要管理。那么互助会是如何提升运营管理、风险防控以及会员服务水平的呢?

据互助会工作人员介绍,广西职工互助保障工作能取得今天的成绩,“七位一体智慧互助”综合管理系统功不可没,是科技的力量为该项工作插上了腾飞的翅膀,真正为职工们撑起了遮风挡雨的保护伞。

该系统实现了对外宣传、业务办理和日常办公“三兼顾”;投保、承保、补助“三集中”;参保和补助资料提交、财政网络开票、医保数据比对、补助审批转账“四融合”;按照“三级等保”即参照金融、银行和保险行业标准“强安全”;预留外部接口做到“可扩展”;自动获取、计算、统计、分析数据,实现“高智能”。

另外,在操作方面,该系统一键登录即可访问业务系统、办公(OA)系统、官网系统、官微系统、管理驾驶舱系统、财务管理系统、参保倒计时系统七个子系统,无需重复登录,且有完善的角色和权限管理,在提供便利的同时确保了信息安全。

“今年,系统又相继融入了‘视频号’‘抖音号’‘广西互助服务直通车’,形成了‘十位一体’,将更好地为广大职工和互助会员服务。”互助会参保部部长黄鹏说。

织密多层次健康“防护网”

目前参加城镇医保的职工因病住院,国家基本医疗保险负担了全部住院费用(不含个人自费部分)将近70%,剩余30%多仍然需要职工个人承担,参加城乡医保的职工个人负担比例还要高一些。

“进万家门、解万家难、暖万家心”,自2020年自治区总工会推进互助保障工作改革以来,年度参保会员从2020年144万人发展到2024年247万人,5年累计超过1000万人次,年度补助人次从4.14万发展到13万,每年发放补助上亿元,个人最高补助达到100万元。

截至目前,广西互助会已连续8年累计为4.5万名职工提供免费上门体检服务;连续4年累计为1.46万名自治区级以上劳模、工匠,以及困难职工赠送互助保障;2022年疫情期间开展“邻里互助 药品共享”活动,累计为职工提供药品互助上万人次,充分展现了工会组织的责任和担当。

一系列贴心、全面的保障措施,为职工及其家庭织就了多层次的健康“防护网”,切实增强了广大职工群众的获得感、幸福感和安全感,为助力广西经济建设和“健康广西”发挥了积极作用。因此,广西职工互助保障被广大职工誉为“广西第二医保”。

钟天录表示,“广西职工互助保障工作将按照‘横向到边,纵向到底’的发展目标,进一步拓展产品线,提高覆盖面,优化赔付政策,加深赔付度,不断增强职工群众的获得感,进一步做优职工互助保障品牌。”(李海波)

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