中国疫苗乱象：审批策略保守必备疫苗供应断链

　　中国已经成为世界第一的疫苗生产大国和使用大国，但却在疫苗管理方面存在不少问题。“为公众提供与世界主流水平接轨的疫苗选择，满足公众对健康的不同层次需求”，应该成为中国疫苗管理者和使用者的目标。

　　中国拥有全球最多的人口，也拥有全球最多的疫苗生产企业，约36家，以及最大的疫苗使用量，年接种量近10亿剂次。

　　中国在疫苗管理方面仍存在不少问题，如何管控和规制成为立法机关和政府部门亟须深入考量的问题之一。

　　疫苗审批策略保守

　　中国每年报告宫颈癌病例13.2万，占全球28%，发病率达到9.6/10万，其中近半数会死于宫颈癌。2008年，诺贝尔生理学和医学奖被授予发现人类乳头瘤病毒（HPV）感染与宫颈癌密切关系的科学家。

　　早在2006年，世界上第一支宫颈癌疫苗（即HPV疫苗）已经在美国上市——默沙东公司的加卫苗（Gardasil，可预防4个型别HPV，4价疫苗）。三年后，相同技术的史克公司的卉妍康（Cervarix，可预防2个型别HPV，2价疫苗）也上市。2014年，默沙东公司的加强版加卫苗（可以预防9个型别HPV，9价疫苗）又上市了。

　　2价和4价宫颈癌疫苗估计能预防70%的宫颈癌，9价疫苗估计能预防90%的宫颈癌。由于宫颈癌疫苗优异的性能，目前已经获得全球100多个国家和地区（包括香港、澳门和台湾）批准使用，接种了上亿剂，同时进行的大量安全性研究结果表明：宫颈癌疫苗是安全的。

　　中国大陆地区却迟迟没有引进宫颈癌疫苗。国家食品药品监督管理总局（CFDA）是中国大陆疫苗上市审批的主管机构。

　　早在2009年，默沙东公司的加卫苗就已经在中国开展Ⅲ期临床试验；2013年，默沙东公司将临床实验数据提交CFDA审批；2014年，加卫苗的审批状态更新为暂停状态。据了解，暂停审批的关键技术原因在于，CFDA对宫颈癌疫苗效果的判断标准与国际标准不同。

　　HPV感染与宫颈癌之间的因果关系铁板钉钉，但从感染HPV到发展成宫颈癌需要十多年或几十年。与HPV类似的是乙肝病毒，乙肝病毒与肝癌之间也有密切关系，接种乙肝疫苗预防肝癌的效果已经被实践证实。

　　以宫颈癌疫苗的使用年限，目前已观察到可有效降低HPV感染，还没有直接观察到可降低宫颈癌发病率，但逻辑上完全可以推导出这样一个结论：预防了HPV，就能预防宫颈癌。基于前述逻辑和乙肝疫苗预防肝癌的强有力佐证，国际上将宫颈癌疫苗效果判断标准定位于“消除HPV的持续感染”。

　　中国大陆不完全认可上述国际标准，CFDA认为仅有“消除HPV的持续感染”不够，还必须加上“降低癌症病变率”才行。以目前申报的宫颈癌疫苗临床试验样本量以及观察到宫颈癌所需的年限，中国大陆的女性距离在家门口接种宫颈癌疫苗还很远，很多女性不得不专程飞去香港接种宫颈癌疫苗，这甚至已经成为某些香港旅游线路的招牌项目。

　　根据CFDA网站公布的信息，目前国产宫颈癌疫苗有两家公司处于Ⅲ期临床试验阶段，比默沙东公司和史克公司的疫苗至少迟了五年以上。如果CFDA坚持以“降低癌症病变率”作为上市标准，那么国产宫颈癌疫苗会更加遥遥无期。如果CFDA最终将疫苗效果判断标准调整成与国际标准一致，那有可能进口疫苗和国产疫苗可以同期上市。不得不考虑这样一种可能性，即CFDA坚持自己的效果判断标准，有可能是为了保护国内的疫苗行业。

　　与宫颈癌疫苗有类似遭遇的还有肺炎结合疫苗。肺炎疫苗有两种工艺，多糖疫苗和结合疫苗，后者能有效预防婴幼儿的肺炎球菌肺炎。

　　国产肺炎结合疫苗尚在研制过程中，辉瑞公司的肺炎7价结合疫苗（Prevenar，沛儿）于2008年在中国大陆地区上市。沛儿零售价800元左右，是中国大陆有史以来最贵的疫苗，接种全程需要4剂。虽然非常贵，但其预防肺炎球菌肺炎的效果非常显著，美国等发达国家均将其纳入医保支付范围，世界卫生组织也将肺炎结合疫苗列为最优先推荐接种的疫苗之一。

　　沛儿在中国大陆的用量虽然不多，但确实满足了一部分对费用不敏感但对健康高度关注的公众需求，而且也越来越受欢迎。

　　根据CFDA的规定，进口药品的注册证需要每五年审核一次，重新发证才能继续使用。沛儿在最近的审核中未能获得新证，不得不停用。

　　根据CFDA的疫苗上市批签发信息，最后一批沛儿于2014年1月上市，目前市场上沛儿存货已经所剩无几。辉瑞公司于2010年推出沛儿的升级产品——沛儿13，比沛儿多预防6个型别的肺炎球菌，效果更佳。沛儿13也正在CFDA申请注册，还无法上市。沛儿退出，沛儿13还在注册，这直接导致国内现阶段唯一针对2岁以下婴幼儿预防肺炎球菌感染的市场出现空白。由于CFDA的药品注册流程需要时间漫长，这个空白期可能长达五年。

　　由于保守的疫苗审批策略，中国大陆女性和婴幼儿在面对宫颈癌和肺炎球菌肺炎的威胁时，将不得不接受无苗接种的局面。