2016年中国DRGs 应用条件成熟，将成主要的医保支付模式分析

　　一、医疗信息化投资方兴未艾， 信息化程度亟待升级

　　医疗 IT 行业花费与投资规模双双高速增长。数据表明，2014 年医疗卫生行业的 IT 投资规模达到 275.1 亿元人民币，比 2013 年增长 22.5%，继续呈现稳步高速增长的态势。2015 年医卫行业信息化投资将保持增长态势，达到 330.2 亿元。据统计数据，2013 年中国医疗行业信息系统投资是 206.0 亿元，预计到 2017 年医疗行业信息系统投资规模将达到 336.5 亿元，增长速度高于中国 IT 市场的平均增速。

医疗 IT 行业花费规模

医疗 IT 行业投资规模

　　医疗信息化的发展可分为三个阶段：医院信息化、区域信息化、公共卫生信息化，目前医院信息化已较为成熟，处于临床信息管理系统信息化阶段；各省区域信息化的项目都已处于开始建设或正在规划阶段。

　　我国医疗 IT 公司仍然处于健康、医药和医疗等领域的布局初期，切入大健康领域是我国医疗 IT 企业发展的必然趋势。以电子病历所含数据为核心的医疗大数据拥有广阔前景，在医疗管理信息系统领域率先布局的企业，将拥有丰富的医院客户资源以及高度的专业性，未来有望在产业升级中受益。

医疗信息化实现路径

　　二、国际经验：DRGs 为国际主流支付模式， 能够有效控制医保费用支出

　　DRGs，全称为 Diagnosis Related Groups，也可以被称为“打包付费”，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组；然后，医院与保险机构通过谈判，合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按此协定的标准向医院支付费用。

　　参保人员在医院住院后，只要确诊后归入相应病组，其所发生的住院费用也会随之确定。该费用最终若有节余，就会成为医院收入;反之，则由医院补齐。 这一支付方式使医院失去定价和收费自主权，有利于促进医院节省医疗成本，因此也是国际公认较为科学合理的医疗费用支付方式。

DRGs 的技术框架

　　DRGs 为全球主流医保支付方式。根据各种费用支付方式的特点，按项目付费有利于提高医疗质量，但卫生费用不可控；按人头付费和总额预付有利于控制卫生费用，但医疗服务质量难以保障。相对而言，按病种付费（DRGs）在费用控制与服务质量上有了双重保障，是目前全球较为主流的医保支付方式。

主要医保支付方式比较

　　美国 经验：DRGs对医保费用支出控制明显

　　美国 DRGs 演进历史：第一阶段，第一代的 DRGs 是由耶鲁大学在 1976年历经 10 年的时间开发出来的，共制定了 383 个疾病组； 第二阶段，第二代的 DRGs 由美国政府用了 6 年时间，根据全国抽样的 40 万份病例，并根据 ICD-9 疾病分类代码将病例分为 23 个主诊断（MDC），467 个DRGs 组，在 1983 年的 Medicare 计划中按照 DRGs 分组对医院实行预付费制。 第三阶段，第三代的 DRGs 由美国政府联合国际卫生系统对 DRGs实施过程中出现的问题提出解决方案，增加到 641 个 DRGs 组，被联邦政府选用为 Medicare 的住院支付标准； 第四阶段，1998 年应用于 Medicare中，引入了病情严重程度评估，1350 个 DRGs； 第五阶段，2000 年开始应用于美国卫生费用预付标准。

美国的 DRGs 应用和推广

　　政策层面： 美国管理式的医疗保健体系 。美国的保健管理体系由医疗保险计划方（保险公司）和医疗服务提供方（医疗机构）双方共同进行，通过经济刺激及组织措施调控供需双方。美国的转诊模式以保健管理体系为基础，美国的私人保险市场欣欣向荣，其中有 3/4 是属于保健管理，1/4 属于传统付费项目。美国的保健管理并非患者与医生之间自由双向互选，其更加强调监督卫生服务的供给，卫生服务供方与管理型卫生保健组织相互制约，严格控制参加者的权益。

　　80 年代以前，私人医保市场主要由营利性商业保险，以及非营利性医保组织“蓝十字计划”“蓝盾计划”占据，付费模式和目前国内相同，医保组织以项目计价对医疗机构付费。80 年 代以后，保健管理有健康维护组织、优惠服务提供者组织、服务点组织三种形式。这三种形式通过设置自付额的高低影响患者支付费用，有效控制了医疗消费增速，同时也降低了保费（由三大医保筹资），从而调节患者在网络与网络外间的就医流向，鼓励患者在网络内的社区就诊。显示出更强的竞争力，开始逐步分食按项目付费组织的市场。

DRGs 成为美国主流支付方式

　　改革成效：DRGs 支付方式下对医保支出的约束机制。疾病诊断治疗分类标准为各种保险提供管理和报销的重要依据。这种支付方式限定了规范的疾病住院指征与时间周期，即某个病种或手术，患者恢复到了某种程度，必须转到基层医疗机构或回家接受全科医生治疗。否则，延期出院的治疗费用由患者自己承担。多年的实践表明，DRGs 这种支付方式，除了兼顾政府、医院、患者各方利益，医保费用支出的控制明显， Medicare 住院费用的增速从 1983 年的 18.5%降至 1990年的 5.7%，相应地，医院的盈利也受到压缩。经过数年调整控费得当后，增速才有所恢复。

　　三、国内现状： 政策持续发力推动医疗信息化需求 ，DRGs有望全国复制

　　医改政策密集出台，明确成果日程表 。自 2015 年开始，国务院与卫计委连续发文，明显加快了以分级诊疗制度为方向的医改步伐。2015 年 3 月，在《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020 年）通知》中提到，充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间共享诊疗信息、开展远程医疗服务和教学培训的信息渠道。

　　2016 年 4 月，在《关于印发深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》 中，强调了加快推进分级诊疗制度建设，推进卫生信息化建设：加快开展分级诊疗试点；扩大家庭医生签约服务；提升基层服务能力；完善配套政策；统筹推进国家、省、市、县级人口健康信息平台建设；选择具备条件的地区和领域先行推进健康医疗大数据应用试点；到 2017 年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

　　2016 年 10 月 25 日，中共中央、国务院发布了《“健康中国 2030”规划纲要》，在健全医保管理服务体系中明确提出要“积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）”。

医改政策密集出台

　　在支付环节，新医改以来，人社部门已明确提出要在总额控制的基础上结合门诊统筹来开展按人头付费，结合住院大病的保障探索按病种付费，建立和完善基本医疗保险、经办机构和医疗机构谈判协商的机制和风险分担的机制。

医保控费引入复合付费模式