城乡医保整合方案将落地 管办分离才是根本

　　临近2015年末，延宕数年之久的城乡居民医保整合方案将最终落地。

　　接近人社部、国家卫生计生委的多位专家指出，城镇居民医保和新农合政策性整合的方案已经递交到决策层，通过后将正式发布。

　　中国的医保体系自建立开始，便处于分治状态，三大医保中的城镇职工和居民医保由人社部门管理，而新农合的管理权则由卫生计生部门掌握。

　　由于分属两个部门管理，新农合和城镇医保在大多数地方并行：两套经办机构、两套人马、两套信息系统，且两个经办机构的信息系统互不兼容。

　　在农村人口大量流动进城的背景之下，一分为二的治理不但重复建设，更导致大量重复参保——统计资料显示，城镇医保和新农合的重复参保约占总人口的10%，这意味着大量财政资金的浪费。

　　按照2014年统计数据，城乡居民医保整合牵涉到数千亿元的资金理管权，到底“花落谁家”，人社部和卫生计生委一直僵持不下。

　　据知情人士透露，即将出台的指导性方案将绕过多年来僵持不下的经办管理权归属争议，鼓励有条件的地区根据实际情况进行整合。其重点强调“政策性整合”，即城镇居民医保和新农合在筹资标准、药品目录、支付水平等具体政策上的统一。

　　就目前的趋势而言，人社部门整合城乡居民医保的模式逐渐占据上风。在这一步改革以后，如何真正提高医保资金使用效率，缓解日益加大的筹资压力，将成为新的课题。

　　经办管理权争议难解

　　新世纪之初的十年左右时间里，中国的城镇职工医保、新农合、城镇居民医保三项基本医保制度逐渐落地。三大医保的整合一直是医保改革的一个重要话题。

　　早在2007年，城镇居民医保刚刚起步，国务院在《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中提出，“鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。

　　一些学者也指出，中国三项基本医保存在着不公平，“城镇职工医保的筹资和保障水平远远高于新农合和城镇居民医保，前者是后两者的6倍－7倍”。

　　此外，新农合可报销药品目录与城镇居民差别较大。南京人社局网站2015年发布的数据称，城镇居民医保药品2782种，新农合药品约1000种。

　　为了“在2050年建成统一制度并达到合意保障水平”，有学者设计了“三步走”的战略：第一步是新农合与城镇居民保合并，建立城乡居民医保；第二步是区域性城乡居民医保与城镇职工医保合并；第三步建立全民统一的医保制度。

　　单纯以保险和经济的原理来说，城乡居民医保制度现阶段是否应该合并其实并没有共识，更多支持来自于社会管理层面的考虑，尤其是破除城乡二元割裂的社会管理体制的制度性歧视。

　　中国人民大学公共管理学院教授李珍表示，同一间病房的患者使用同样的药品，如果一个报销一个不报销，账单也能显示出来，难免会让新农合患者感受到歧视。

　　出于实际需要，部分地方实际上已有一些医保整合探索。福建石狮因为本地人口较少，新农合建立在前，干脆让人口基数不大的城镇居民直接参加新农合，经办管理归属当地卫生计生部门。

　　一些地方则采取完全相反的方案，宁夏建立城镇居民医保后，进一步整合新农合建立城乡居民医保，经办管理归属当地人社部门。

　　2012年前后，“十二五”规划和十八大报告进一步要求，整合城乡医保制度。

　　2013年，新一届政府上台时，国务院机构改革文件提出，由中编办参与协调完成经办管理机构整合，在当年6月完成城乡居民医保整合。

　　当时的舆论普遍以为，新农合经办管理很快将会移交给人社部。不过，在部门协调过程中，人社部和国家卫生计生委两个部门却拿出不同的城乡医保整合方案。

　　第一种是所谓“大保障模式”，即人社部门接管新农合，统筹管理城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，甚至把城镇居民医保和新农合融合为一个制度。在这一模式下，国家卫生计生委主要实施医疗行业的服务监管，成为全国医院的“总院长”。这一模式被人社部门推崇，采取这一模式的地方包括广东东莞和福建厦门等地区。

　　第二种则是所谓“大卫生模式”，即由卫生部门整合城镇居民医保和新农合，最终实现“一手托两家”：卫生计生部门既监督管理医院，又经办管理医保基金；而且，医保基金经办管理成为医院监督管理的重要抓手。这一模式为卫生计生部门推崇，浙江嘉兴等地区一度采用这种模式。

　　最终，整合并未在2013年顺利完成，原因普遍被解释为人社部、国家卫生计生委两个部门的意见僵持不下。

　　直到2015年4月，国务院在年度医改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见”。

　　整合势在必行，僵持局面短期内难破，一种折衷方案出现了，就是城乡居民医保的“政策性整合”。