上海医改：分级诊疗和医药分开为重中之重

　　作为医改药改关键试点城市，上海各级医疗机构一直是全国市场的试金石。任何改革在上海的成功，都将对全国起到积极示范和推进的作用。

　　2015年，上海市医改的五项重点在于：分级诊疗、医药分开、薪酬分配、社区服务和老年护理。其中分级诊疗和医药分开是重点中的关键，那么这些改革政策的实行到底给药企带来哪些提示和商机呢？

　　首先，分级诊疗已经在浦东新农合试点成功，家庭医生签约制势在必行。

　　在新政策下，浦东新区将把服务区内新农合人数的一年预付总额按照季度划拨到社区卫生服务中心，服务中心再把管理权限下放给全科医师。由全科医师来管理签约病人的健康和费用，主动与居民家庭建立“朋友”关系。签约居民首诊必须在社区，家庭医师有权利决定患者是否需要转诊到上级医院以及转诊到哪家医院。根据改革实行的经验，患者愿意接受家庭医师管理的前提是：医师水平令人信服和转诊医疗费用低。而这样一种“按人头支付”和全科医师家庭责任制的结合，将是今后区县一二三级卫生机构的付费结构基础。

　　其次，医药分开，上海医改办对此的解读是分开不等于取消药品加成，而是按照病种找出劳务费、药费、材料费等的最佳比例，把性价比降到最低。

　　“因为取消药品加成后，会涉及到调价项目和幅度，北京选择了零加成后增加医师服务费（2元变4元），而调整后这一项目收费就出现了21倍的增长。而上海则更加注重性价比，“仅靠取消药品加成无法彻底改变整个药品在流通以及医院购销使用中的问题，上海要探索比价关系的优化，和采购模式的改革。”医改办主任付晨如是说。“如果按照国家要求把药品加成取消，再增加医疗劳务价格，这样可以完成国家任务，但对于解决整个医改中的问题，我觉得意义不大”。

　　上海在考虑把药品加成剥离出医院的收入，把药品变成医院的成本，这样的变化下，医院对药品费用的控制一定会加强，控制不合理用药的动力会更大。单独取消药品加成一不能减轻老百姓的药费负担，二不能优化医院的收支结构，三不能解决药品购销中的不规范操作，因此意义不是很大。”

　　那么对付晨主任的这段话，药企该如何理解呢？如果仅靠控制药占比一项，医生们就得一手拿手术刀，一手拿计算器，既要治病救人，还要控制药占比，一旦药品价格高上去马上就要想办法增加非药费收入，最后导致医药费用并没有因为药品加价率的降低而减少。一家医院的负责人说：“各家医院都在做”小动作“来控制药占比不要超过主管部门的规定，比如通过内部收入调整，把药品收入从公立医疗收入中扣除，药占比就自然降下来了。毕竟，谁也不愿意把到手的收入拱手让人。”

　　笔者健康小杨在两家三甲医院和一家区中心医院看到的情况，都是人满为患，各科室挤满了来看病的人，医生忙于解答平衡来自上下游的各种问题，累的不轻，忙的不行。任凭你医术再高，医德再好，一上午刷完200多个病人之后，换来的片刻休息和微薄的收入，让一颗济世救人的心轻松不起来。

　　基层医院的医生更疲惫，患者更多，医患矛盾还很突出。小心翼翼的飞速忙碌着，既要治病还要监控药占比，药费一高马上要开检查把费用拉下来，要么就开定点处方把药费分出去，工作量大大增加了，大部分医生连抬头看你一眼的时间都没有；患者来回奔波，身心经受着疾病、等候、化验、缺失的医疗信息服务等多重考验，还有脏乱差的环境。10元属于医生的诊疗费不贵，200多元检查费特高，药费不高但单次就诊费却不低。

　　目前，上海的医药分开改革还有点滞后，除了4家新建三级医院开展医药分开改革试点取消药品加成外，大部分公立医院仍然存在药品加成。而医药分开在上海的改革，将不同于北京、深圳、浙江和广州，不会取消药品加成，而是一方面由医保推行政府主导的带量采购，另一方面探索市场机制GPO采购，通过第三方采购公司来服务所有医院的药品采购，用团购来降低成本。“通过集中药品采购，采购和物流成本都会下降，这部分占采购成本的8%-10%。”上海将采取渐进式取消药品加成，优化采购模式，调整医院收支结构，监管临床用药的合理性，建立多方信用管理体系。

　　在上海各级医院，和临床监管对应的将有多重控费措施，比如：确定药事管理委员会专管，临床各科室主任为第一负责人，专人专管的措施。严格控制大处方、控制贵重药品的使用。门诊处方为1日用量，口服外用为3-7日用量，慢性病15-30日用量，急诊处方不超过1日用量。临床药师负责审核分析每张处方药品用量，对超过200元的定义为大处方并张榜公布。

　　针对剂型设限，中西药注射剂每个品规每月使用上限不超过多少，人均抗菌药口服针剂门诊住院费用强制规定都必须下降。实行药品超常预警和动态监测制度，包括各科室排名前五的抗菌药和非抗菌药动态监控，排名前十的抗菌药和非抗菌药重点监控，仔细分析，一旦发现滥用或非合理用药，立即提交药事委员会停药一月。临床药学室争取对门诊处方进行全点评，对抗菌药使用量和使用率重点严控并实时通报。

　　笔者健康小杨认为，上海市的医改药改政策思路理性，方向清楚，很有地方特色。药企可以从分级诊疗和医药分开为起点，利用自身优势展开特色的产品开发，把和患者的黏度提高上去。比如，按人头付费和分级转诊制度，OTC药企可以从社区活动介入，把工作做到社区医院和家庭医生。没有社区知名度的OTC药企，其产品推广困难程度可想而知。以感冒病种为例，药企可以开发针对一个病种的系列药品组合，比如对乙酰氨基酚片和右美沙芬甘油醚糖浆组合是常用经典组合，一个治疗发热头痛，一个舒张气管止咳。药企可以把这两种药品打包销售，加上介绍感冒的科普信息，以患者为中心，提升就诊体验。同时，开发针对感冒的其他系列产品，比如干咳无痰系列和咳嗽有痰系列，推广到社区医院。产品开发不能局限于传统思维上的片剂胶囊等有形产品，而是消费者体验如何，信息服务和品牌建设是重点。

　　其次，上市药企已经开始行动，介入公立医院的资源整合。公立医院有着广大的服务人群和收入，政府补贴逐年增加却连年亏损，原因何在？上下游资源不共享，每个医院弄一套自己的班子搞化验检查，既占编织又搞不好服务，效率低下而且采购大型医疗设备要消耗很多资本，也是其亏损的主要原因。比如，复星医药6月成立上海医诚，以现金出资整合玉林公立医院，创下药企以民营资本参与公立医院改制的先例。垄断的医疗资源供应和供不应求的现状，正是笔者此次调研的亲身感受。未来十几年健康服务业的大门将全部向社会资本打开，其中的机遇是不可限量的。

　　举例来说，分级诊疗和医药分开后，居民都就近首诊，去社区医院进行检查拍片。医疗上下游资源可以共享，医院可以乘机剥离不良资产。按照地理位置划分，几个社区医院共用一个检查中心，所有检查在一个中心进行，规模效应，更加专业化，服务质量大幅提高，药企可以投资搞这种检查中心，比做药还赚钱，这也是国外医疗的经验。任何一个医院的医生开好单子病人都可以在多点就近做检查，哪里服务好方便去哪里，市场化竞争优势显现。此次复兴医药投资上海医诚，更准备在条件成熟的情况下，继续投资建设高端医院、专科医院、健康医疗养生养老机构和综合医院，这种眼光和策略显然是在呼应上海市医改药改的新政策。

　　最后，一些上市药企可能加大收购力度，横向扩展产品线，以应对医改药改复杂市场情况，万一招标失败，销售下滑和产品微利带来的运营风险。比如沃华医药2015年以并购方式收购了康辰药业和济顺制药。康辰主要从事中药研发生产，主导产品骨疏康颗粒；沃华医药主要产品心可舒片，治疗冠心病，两者同为老年慢病管理细分市场，产品线横向扩张优势明显。新增的15个独家产品可以形成协同效应，在资源共享的基础上扩大企业的竞争优势，减小运营风险。

　　目前国家出台了很多医药改政策，非常有利于医药行业推进外延式增长。激烈竞争之后，幸存下来的品种将在医院内占据更大的市场份额，这些企业将成为医改药改明天的赢家。