大数据与医疗控费：湛江模式升级版的价值分析

　　[基本医疗服务不能商业化，第三方专业机构介入恰逢其时。第三方机构在这里即指医患保利益相关人之外的专业机构，如医疗信息技术公司]

　　2015年末，国家五部门发文，要求控制公立医院医疗费用的不合理增长。2016年初，财政部部长撰文提出健全医疗保险筹资机制、报销比例调整、医疗费用增长速度以及其他相关因素合理挂钩的科学调整机制，给出了一个强烈的声音——改革与创新是中国经济社会发展突破重重障碍的必由之路。

　　建立综合治理机制迫在眉睫

　　部门化的行政能力有限，建立综合治理机制迫在眉睫。医疗保障即指人人享有可及、安全且付得起的基本医疗服务。

　　实现可及性需要完善家庭医生和分级诊疗制度，实现安全性需要规范和评价诊疗行为，付得起即指基本医疗服务水平与经济发展水平相适应，这是评价医改可持续发展的定量指标。2015年，复旦大学发布《我国医疗费用增长预测及治理研究》报告，预测2015年人均医疗费用年度增长率约为14.33%~18.24%，高于人均GDP(2013年值)8.97个百分点，长此下去将引发越来越多的社会问题。

　　在清华大学中国医疗保障指数中，集合科技进步、人口老龄化、人均GDP、社会平均工资、居民家庭平均消费支出、CPI等多个变量，研制出的“人均医疗费用增长率指标”等于地方人均GDP的1.17%。该指标对全国的评估为0.611,12个城市的评估情况参差不齐，发现有些地方经济水平不高，但三甲医院收费水平向发达地区看齐，因此指标偏离度很高，看病贵的问题在这类地区一定很突出，单纯用行政手段控制几个环节很难实现目标。

　　中国亟待基于健康大数据建立综合治理机制，具体方法为：第一，运用人均医疗费用增长率指标界定地方医疗费用水平和增长率，进而做出相关预算，高出的部分即控费降费空间；第二，运用DRGs评价方法从医院行政、医疗费用等多方面做减法；第三，医疗保险运用DRG-pps的方法评价和补偿医疗服务；最终，以职工基本医疗保险为例，在厘定费率为工资总额的8%(6%+2%)和征缴率90%以上、医疗总费用报销比例为70%(三个目录内为80%)、个人自费比例为30%(三个目录内为20%)的条件下，实现医(医药护技和医院)、患(参保人和受益人)、保(医保基金和财政)各个利益相关人的长期合作与共赢。

　　第三方专业机构介入恰逢其时

　　基本医疗服务不能商业化，第三方专业机构介入恰逢其时。第三方机构在这里即指医患保利益相关人之外的专业机构，如医疗信息技术公司。原因在于：

　　一是专业性要求。运用人均医疗费用增长率指标需要各地及其全国的历史数据，运用DRGs评价方法需要病案原始数据，运用DRG-pps医保结算方法需要医疗资源消耗数据，这类机构应当具有建立专家库和诊疗规则、用药标准、医保政策知识库的能力，完成医疗过程智能审核与监控流程软件设计、上线和长期日程维护的能力，管理医疗医保信息和处理大数据的能力，作为乙方与医疗保险管理机构订立长期联合共建协议，并得到地方财政购买服务的税收优惠和经济补偿。